「不好意思，我還在加班，我們可以晚點訪談嗎？」負責健保申報業務的部立彰化醫院醫務行政室主任黃冠凱在電話那頭說。 晚上7點，彰化醫院的臨床醫護團隊、IT人員和申報人員等，忙著討論防疫流程圖與代碼分類的調整，才能盡快修改HIS系統，來因應最新一版的防疫就醫作業要求。
這一晚忙碌趕工的景象，不是彰化醫院的特例，而是全臺大小醫院IT，新疫情局勢緊張後，經常面對的處境。防疫政策不斷更新，光是4、5月，部頒醫院作業指引就改了6版，醫院和IT團隊如臨大敵，每次調整都得盡快修改HIS系統，最短一次甚至只有2天因應時間。
直到2小時後，黃冠凱才有時間，談起兩月來，疫情非常時期下的IT挑戰。
健保卡和背後的健保雲端藥歷，是這波抗疫的重要資訊系統。舉凡檢驗、通報，或是視訊診療、兒童就醫綠色通道、開立口服抗病毒藥物、快篩陽性即確診等，都離不開它。這些指揮中心推陳出新的政策，盡其所能守住人民，但對醫院和IT團隊而言，頻繁更新的政策，卻是極大的考驗。
政策更新的IT作為：開發新程式、設定代碼套餐
因為，每項政策出臺，醫院不只要重新設計或調整就醫流程，還得根據新政策頒布的醫療代碼和健保上傳格式，來修改系統、開發新程式。如此，醫院才能合規申報，健保雲端藥歷效益也才能發揮效益，讓醫院用最新資訊提供病人照護。但對規模較大的醫院來說，有足夠IT人力來開發程式，對規模較小的醫院來說，不只要應付流程調整，還得花更多時間與委外廠商溝通，彰化醫院就是其中之一。
黃冠凱回憶，4月底以來，國內疫情越來越緊張，醫院收到「健保署為因應COVID-19之調整作為（醫事機構版本）」指引和其他公文的次數，也越來越頻繁。比如，4月26日收到第11版指引，4月29日第12版，3天後又是另一個版本。而目前最新的第15版，與上一版只間隔2天，「我們的反應時間必須越來越快，」他說。
這份30多頁的「健保署為因應COVID-19之調整作為（醫事機構版本）」指引，是健保署發布的重要政策，也是健保署受疾管署代辦代付之託，用來與醫療院所溝通的橋樑。該指引每一個版本，都根據指揮中心的最新疫情策略，來調整醫事機構防疫作為，像是視訊診療就醫流程、適用對象，以及更細緻的費用申報、資料上傳格式等。
比如，5月13日發布的第15版，就針對指揮中心當天的新政策，提供新代碼和流程說明，像是符合口服抗病毒藥物的確診者親友，可持健保卡代為看診評估，醫師若判斷適合、開立處方箋，就得輸入支付代碼「E5208C」來記錄。
另一個例子是，PCR核酸檢驗類的上傳資料格式。醫院上傳檢驗資料時，得按以下格式，在24小時內上傳才行：
1. 資料格式（A01）：2. 異常上傳
2. 就診日期時間（A17）：檢驗報告結果日期
3. 就醫序號（A18）：CV19；無健保身分：FORE
4. 補卡註記（A19）：2
5. 就醫類別（A23）：CA
6. 實際就醫日期（A54）：篩檢日期
7. 醫令類別（A72）：G
8. 診療項目代號（A73）： 核酸檢測陽性：PCRP-COVID19、核酸檢測陰性：PCRN-COVID19
這些格式對醫院系統非常重要，上傳的格式一但出錯，申報遭健保署退件，醫院就無法申請點數，得自行負擔費用。為了避免錯誤，許多醫院會加派更多人手，來檢查上傳資料是否正確。
但在這波疫情下，甚至連這類上傳資料格式，也會隨時變動。比如，為配合指揮中心的新政策，也就是「自5月26日起，民眾居家快篩陽性，經醫事人員確認即確診」，疾管署在5月24日修訂「醫療院所通報COVID-19 個案作業方式」，新增居家快篩陽性代號：HSTP-COVID19，來區分醫院原本的抗原快篩檢驗代碼。
這些代碼，是用來記錄一系列醫療行為的代號，從患者身分、看診方式、各種病症，再到醫療處置、申報類型和藥品開立等，都有各自的代碼。
因為代碼種類繁多，醫師看診時，得根據病人狀況一一輸入。就診人數一多，醫師更容易因忙碌而輸入錯誤，導致後續申報出問題。
為解決這個問題，醫院中負責健保申報的醫務行政室與資訊室，就會根據特定族群、病症和藥品，設計專屬套餐代碼，讓醫師一鍵就能帶入醫令碼、診斷碼、藥品碼等代碼，省下查找時間，或是人為輸入錯誤的風險。
在這次一系列的防疫診療中，多數醫院採取代碼套餐來加速看診流程。但隨著這些代碼新增和變動，意味著醫院得隨時修改系統、撰寫新程式、設計新代碼套餐來因應，黃冠凱透露，醫院團隊與委外廠商，幾乎每天都密集討論。
根據指引公文規畫遠距診療流程，整合專用代碼
而防疫遠距診療流程，可說是集流程規畫、代碼套餐設計與快速因應中央政策變化的典型例子。黃冠凱指出，彰化醫院臨床醫護團隊、IT人員和申報人員，就根據「健保署為因應COVID-19之調整作為（醫事機構版本）」和其他公文，把關於遠距診療、防疫門診等硬邦邦的說明文字，先轉為簡單易懂的流程圖，並配上相對應的代碼。
比如，在5月20日版本的遠距診療流程圖中，他們將患者先分為3大類，也就是隔離中確診病患、居家快篩陽性視訊確診患者，以及解隔離確診病患或其他非確診病患。面對這3類患者，醫師就得先輸入相對應的診斷碼和醫令碼，像是以「NND000」醫令碼來代表前2類病患。
接下來是更詳細的分類。首先是隔離中的確診病患，去年，健保署放寬視訊診療適用範圍，讓居家隔離的確診患者，也能透過視訊或電話方式看診。在這個指令下，醫院將視訊診療途徑分為兩種，一是接收當地衛生所派案，另一則是民眾自行掛號看診。
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就彰化醫院所在地來說，彰化縣衛生局會以Excel表格來分派視訊診療案件，接到案件後，彰化醫院會先請看診患者加入醫院Line官方帳號，並由個案管理師關懷、詢問概況，再由醫師視訊診療。此時又可分為兩種情況，一種是首次接受彰化醫院視訊診療關懷的民眾，另一種則是非首次。
若民眾首次接受關懷，醫師看診時，會根據患者健保資料，將患者分為一般風險與高風險（如癌症、糖尿病、心血管疾病、65歲以上與12歲以下等民眾）。醫師診療視情況，可能開立健保藥物或不開藥。針對高風險患者，則開立口服抗病毒藥物。
對於非首次關懷的民眾，醫師則可開立健保藥物或口服抗病毒藥物。若是自行到醫院網站掛視訊診療門診的民眾，醫師也採取相同處置方式。
雖然上述醫療行為的結果，都可歸類為開立健保藥物、開立口服抗病毒藥物，以及無開立藥物這3種，但對於不同身份、不同就診方式的民眾，還得用專屬代碼來表示。
比如，接受首次關懷、一般風險且開立健保藥物的居家隔離確診民眾，就得以NND000+E5200C+E5201C+ E5204C的代碼組合來表示。而非首次關懷、開立健保藥物或抗病毒藥物的隔離中確診民眾，就適用NND000+E5204C的代碼組合。這類組合，也是醫院發展出的代碼套餐，讓醫師一鍵帶入正確的代碼。
COVID-19遠距診療流程
醫院依指揮中心政策及健保署醫事機構防疫指引，動態規畫相對應的就醫流程。但國內疫情快速變化，政策與指引頻繁更新，醫院也得快速修正、調整，這個指引在5月13日已發布到第15個版本，後續也有其他公文告知流程變更。每次改版，醫院都需要HIS系統搭配修改才行，但光是4、5月，已經有6次改版，頻繁改版，更讓醫院IT部門必須不斷更新HIS系統來配合。圖為5月20日的版本，仍持續改版中。資料來源：健保署，iThome整理，2022年5月
5月連日新增居家快篩陽性診療流程
再來，第2大類居家快篩陽性民眾視訊診療，則是配合今年5月12日和5月18日上路的防疫政策，醫院得在短時間內規畫就醫流程、修改HIS程式，特別是5月16日宣布的65歲以上居家快篩陽性政策，醫院只有1天準備，隔日（18日）就得上路。
這2個政策的用意是，不只讓居家隔離中的密切接觸者、自主防疫與居家檢疫者，在居家期間使用家用快篩陽性時，可透過遠距診療來確認、領藥外，也讓65歲以上居家快篩陽性的民眾，能透過視訊診療來確認或領藥。
於是，彰化醫院依規定，將患者進一步分為2類，一類是65歲以上非居家隔離、非居家檢疫、非自主防疫的民眾，另一類則是單純的居家隔離、居家檢疫和自主防疫民眾。
就65歲以上民眾來說，居家快篩陽性時，可透過視訊診療，由醫師判定。若取得共識、視為確診，會視情況開立健保藥物或口服抗病毒藥物。若無共識，民眾得至篩檢站做PCR檢驗。
一般居家隔離、居家檢疫、自主防疫民眾的診療流程，也與65歲以上民眾相仿。彰化醫院會先透過健保雲端藥歷，輸入患者身份證字號，來查詢相關就醫資料，以及藥物交互作用等資訊，來輔助了解病況。
接著，醫病若取得共識，醫師有可能因病況輕微、不開藥，也可能針對症狀顯著者，開立健保藥物或口服抗病毒藥物。對於無共識的民眾，一樣得至篩檢站進行PCR檢驗。
以上就是居家快篩陽性的遠距診療處置方式，一樣有開立健保藥物或口服抗病毒藥物、至篩檢站做PCR、未開藥等3種結果，但不同身份的民眾，仍有各自的代碼組合。比如，65歲以上快篩陽性確診、經醫師診斷且開立藥物的民眾，就會以U07.1+NND000（確診日期）+E5209C（篩檢日期）+E5204C的代碼組合來表示，若是一般居家隔離、檢疫、自主防疫民眾，經由醫師開藥者，則需要NND000+E5204C+E5207C代碼來表示。
至於其他解隔離確診病患或非確診病患，可以視訊診療或電話診療來問診，兩者相對應的主要醫令代碼，就會是COVI991和COVI992。
COVID-19遠距診療流程主要醫令碼
醫生看診時要在醫令系統上輸入，一系列醫令代碼，作為這次看診處置的依據，有些甚至與申報健保費用相關。醫院規畫診療流程圖時，也會將每個醫療行為所對應的醫令代碼，整合至圖中，方便醫師理解、選填，避免填錯代碼而遭到健保署退件。每次調整遠距診療規定，健保署也會修訂相關的代碼，但也代表醫院必須盡快更新到系統中，才能協助醫生正確選填。此圖為5月20日更新後的遠距診療主要醫令碼版本，但後續仍持續更新中。資料來源：健保署，iThome整理，2022年5月
動員全院因應疫情政策變化
不過，「這些流程和醫令代碼是到今天（5月20日）為止的最新版本，」黃冠凱受訪時說。一如他所預期，在受訪後幾天，光是遠距診療流程，又面臨了多次修改需求，像是5月26日實施居家快篩陽性即確診，就診規則與代碼套餐得手動更新，他們將原本「65歲以上」的條件移除，直接歸類為非居家隔離、非居家檢疫和非自主防疫的民眾，並將代碼組合更正為NND000（確診日期）+E5209C（自身篩檢日期）+E5204C+COVI991。
這段期間內，還有許多更細緻的條件更改。比如，原本5月初公布的遠距診療藥品開立以10日內為限，後來於5月31日修正為7日內。這些細微的變動，也牽動整體醫療流程的運作。
而醫院實體防疫門診流程與代碼組合，也是如此，比如，「指揮中心宣布兒童就醫綠色通道政策，醫院當天就得規畫動線、環境布置，安排就醫流程、開發相關程式，」黃冠凱表示，實體門急診流程涉及的調整範圍，還包括動線規畫、人流指引，更為廣泛。
也因此，疫情間，彰化醫院動員全院，設置3個小組來因應各種變化。這些小組包括掌握疫情動態的疫調小組，負責環境清潔、資源備援、IT與行政支援的後勤小組，以及整合臨床流程（如抗病毒藥物流程設計）的整合小組，除了在每周例行的防疫會議中協作支援，平時也依據政策變化，來進行分工調整。
黃冠凱總結：「指揮中心一公布新政策，醫院行政面與IT面就得動起來，一是動線規畫、人流引導，讓就醫流程更順暢，另一是設計代碼套餐、開發程式，讓資料都能符合規定上傳通報。」
醫院IT共同心聲：防疫政策與健保配套措施同步
然而，真正讓醫院IT和申報團隊感到棘手的，並不全是頻繁更新的政策，而是政策出臺的時間，與相關配套措施的推出存在時間差。
比如，指揮中心宣布新醫療政策時，負責代辦代付的健保署能同步發布相關配套措施，如資料上傳格式，醫療機構就更能快速依循，立即開發新程式來上傳資料。這也是眾多醫院想對政府許的願，期盼中央政策與配套措施，能同步出爐，一起抗疫。
來源鏈接：https://www.ithome.com.tw/news/151259
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